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MĂ©dicaments dans les traitements

Nouveaux médicaments pour traiter la dépendance à l'alcool
Par Dr Jacques Besson

En plein essor des neurosciences et de découvertes sur le génome humain, le cerveau entrouvre quelques portes, laissant entrevoir des pistes passionnantes pour l’étude et le traitement de la dépendance à l’alcool. Survol de quelques catégories de pharmacothérapies:

Agents pharmacologiques du traitement du sevrage
Le traitement du sevrage alcoolique vise à rétablir l’équilibre dans le système nerveux central par des agents pharmacologiques pendant une durée limitée. Il utilise les benzodiazépines. Il peut être conduit ambulatoirement dans les situations simples à risque faible (patient entouré et motivé, dépendant d’une seule substance), sinon il nécessite une hospitalisation.

Agents pharmacologiques pour le traitement des comorbidités psychiatriques
Selon les données épidémiologiques à disposition, plus de 40 % de la population dépendante de l’alcool présenteraient un ou plusieurs autres troubles psychiatriques, primaires ou secondaires à la dépendance. L’expérience et les études épidémiologiques montrent que deux tiers des dépressions disparaissent chez les dépendants de l’alcool une fois sevrés et stabilisés. De manière générale, les comorbidités psychiatriques doivent être traitées en parallèle aux dépendances.

Agents aversifs et dissuasifs
Il s’agit d’une catégorie d’agents utilisés pour rendre la substance psycho-active désagréable: disulfiram, Antabus ® pour la dépendance à l’alcool. Le disulfiram doit être prescrit sur une base contractuelle chez des patients motivés. De plus, il est conseillé de prévoir la distribution des comprimés par une tierce personne neutre, de confiance, dans un esprit de thérapie en réseau.

Agents pharmacologiques diminuant l’appétence
Il s’agit là des nouveaux médicaments interagissant directement avec les structures du cerveau impliquées dans les mécanismes neurobiologiques de la dépendance. On peut les regrouper selon les hypothèses liées à leur mécanisme d’action:

Hypothèse glutamatergique: le glutamate est un acide aminé excitateur répandu dans tout le cerveau. Il est impliqué dans de nombreux processus, comme le processus d’apprentissage et de mémorisation. Il joue un rôle dans les processus d’excitation. L’acamprosate, Campral® est un antagoniste partiel du glutamate. Il a fait ses preuves dans l’aide au maintien de l’abstinence chez l’alcoolique sevré.

Hypothèse opioïde: on trouve ici la naltrexone, Nemexin® pour son effet antagoniste du système opioïde dans les dépendances. La naltrexone a prouvé son efficacité dans deux études à trois mois aux Etats-Unis chez des patients dépendants de l’alcool.

Hypothèse sérotoninergique: la sérotonine est un neurotransmetteur largement répandu dans le système nerveux central. Il est impliqué dans la régulation de l’humeur. Une nouvelle génération d’antidépresseurs apparus depuis une dizaine d’années stimulent l’activité de ce système sérotoninergique.

Hypothèse dopaminergique: la dopamine est le neurotransmetteur principal impliqué dans les mécanismes de récompense, de plaisir et de renforcement positif des comportements de recherche des drogues. Plusieurs essais cliniques ont tenté de moduler l’activité dopaminergique chez les patients dépendants avec des médicaments spécifiques, mais sans succès notoire à ce jour.

Vers des traitements intégrés
Il est raisonnable d’imaginer que des drogues anti-drogues n’existeront probablement jamais au sens strict et étroit de l’approche pharmacologique pure. Par contre, il est raisonnable de penser que l’axe biologique de la compréhension et du traitement des dépendances va encore faire des progrès spectaculaires ces prochaines années. Non seulement on peut s’attendre à voir de nouveaux agents dans les catégories décrites ci-dessus, mais encore de nouvelles catégories, agissant à d’autres lieux de la chaîne de la récompense, de la motivation, de la satiété, etc.
Ces renforts psychopharmacologiques seront particulièrement bienvenus pour venir en aide aux thérapeutes des différentes professions qui se heurtent aux résistances au traitement de ces patients dont une des composantes est justement la nature biologique. Enfin, il est nécessaire d’affirmer encore une fois les synergies que l’on peut attendre de la combinaison coordonnée et intégrée des différentes modalités thérapeutiques. On s’achemine vers des pharmacothérapies spécifiques aux dépendances, dans une sociothérapie en réseau visant la réintégration des patients dans la communauté.

Auteur: Dr Jacques Besson, privat-docent, maître d’enseignement et de recherche, médecin-chef, Division d’abus de substances, Université de Lausanne.

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Le projet est financé par le Fonds de prévention des problèmes d’alcool.

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